유스데이 청소년공방 [가족 앨범 만들기] 참가신청서
참가 교시(0표시)	1교시 (09:00-10:20)			2교시 (10:20-12:00)
성 명				성별	남( ) / 여( )
주 소
연 락 처	집			참가자 핸드폰
소 속	학교: 학년: 반:
보 호 자	성명: 관계: 연락처:
지도 시 유의사항
★ 참가비 무료 ★ - 선착순 20명 접수 가능 선착순에 따른 인원 초과 시 반 변경이 될 수 있음
[사실확인 및 정보이용 동의] 제출한 자료는 향후 관련 홍보에 사용될 수 있습니다. 본 자료의 저작권이 목동청소년수련관에 귀속되는 것에 동의합니다. [개인정보 사용 동의] 위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 목동청소년수련관에 제공하는 것에 동의합니다. 위 본인은 서울시립목동청소년수련관에서 운영하는 [유스데이] 청소년공방 ‘가족 앨범 만들기’ 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2015년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) 서울시립목동청소년수련관장 귀하