2016 서울시특화사업 유스데이 6월 25일 파주치즈스쿨 참가신청서
활 동 명	유스데이 파주치즈스쿨		주민등록번호	- (야외활동에 따른 안전보험가입용으로만 사용)
성 명			성별	남( ) / 여( )
주 소
연 락 처	참가자 연락처		보호자 연락처
소 속	학교 학년
보 호 자	성명: 관계:
지도 시 유의사항
[정보이용 동의] 본인의 초상이 사진·영상물로 기록될 경우 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. [ 동의합니다□ / 동의하지않습니다 □ ] [개인정보 사용 동의] 위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 목동청소년수련관에 제공하는 것에 동의합니다. 주민등록번호 수집은 야외활동에 따른 안전보험 가입으로만 활용합니다. [ 동의합니다□ / 동의하지않습니다 □ ] 위 본인은 서울시립목동청소년수련관에서 운영하는 [유스데이] 파주치즈스쿨 체험 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) 서울시립목동청소년수련관장 귀하