2016 서울시 청소년프로그램공모사업 서울-정읍 교류캠프 참가신청서
활 동 명	서울-정읍 교류캠프		주민등록번호	- (야외활동에 따른 안전보험가입용으로만 사용)
성 명			성별	남( ) / 여( )
주 소			티셔츠 사이즈	S / M / L / XL
연 락 처	본인 연락처		비상 연락처
소 속	대학교 학과 학년
지도자 역할	서울청소년과 정읍청소년 모둠의 모둠장으로 서울 투어 및 안전지도 등 전반적인 청소년 활동의 지도 캠프의 역할입니다.
준비물품	2박 3일 숙박 준비물: 여벌옷, 세면도구 등
[정보이용 동의] 본인의 초상이 사진·영상물로 기록될 경우 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. [ 동의합니다□ / 동의하지않습니다 □ ] [개인정보 사용 동의] 위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 목동청소년수련관에 제공하는 것에 동의합니다. 주민등록번호 수집은 야외활동에 따른 안전보험 가입으로만 활용합니다. [ 동의합니다□ / 동의하지않습니다 □ ] 위 본인은 서울시립목동청소년수련관에서 운영하는 서울-정읍 교류캠프 프로그램 참여를 이해하고, 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명) 서울시립목동청소년수련관장 귀하