내 마음을 디자인해봐 참가 신청서
성명		연락처
주제명		구성시간
참가자 소개 (사회자 멘트)
기타 및 전달사항	(*순서 관련 요청 사항 등)
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 활동기록 작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집합니다. (항목 : 연락처, 이메일)
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 본인은 서울시립 목동청소년수련관에서 운영하는 “내 마음을 디자인해봐” 프로그램에 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상은 사진․영상, 홍보물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명) 서울시립 목동청소년수련관장 귀하

※ 프로그램 접수는 7월 8일까지 가능합니다. (제출 : kkm0507@daum.net)