2017 서울시 특화사업 유스데이 心쿵 성장체험 참가신청서
신 청 내 용
소중한. 나를찾는. 무한. 힐링캠프
성 명		성별	남( ) / 여( )
주 소
소 속	학교 학년 반
보 호 자	성명: 관계: 연락처:
지도 시 유의사항
[사실 확인 및 정보이용 동의] 제출한 자료는 향후 관련 홍보에 사용될 수 있습니다. 본 자료의 저작권이 목동청소년수련관에 귀속되는 것에 동의합니다. [개인정보 사용 동의] 위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 목동청소년수련관에 제공하는 것에 동의합니다. 위 본인은 서울시립목동청소년수련관에서 운영하는 유스데이 - 心쿵성장체험 「소나무힐링캠프」 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) 서울시립목동청소년수련관장 귀하