2019 서울시교육청 평생학습관 운영 지원 사업

참가신청서
프로그램 명	엄마의 꿈에 「아동독서 지도사 날개달기」
성 명			성별
주 소
연 락 처	집		핸드폰
생 년 월 일			E-MAIL
지도시 유의사항
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 인증수련활동의 활동기록 작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집합니다. (필수항목 : 주민등록번호, 건강사항)
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
상기 본인은 서울시교육청에서 평생학습관으로 지정하여 운영을 지원하고, 서울시립 목동청소년수련관에서 운영하는 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) 서울시립 목동청소년수련관장 귀하