2019 서울시교육청 평생학습관 운영 지원 사업

참 가 신 청 서
프로그램 명	쉽게 배우는 우리나라 역사이야기 「역사야 놀자」
성 명			성별	남( ) / 여( )
주 소
연 락 처	집		핸드폰
생 년 월 일			E-MAIL
소 속	학교 학년 반
보 호 자	성명: 관계: 연락처:
지도시 유의사항
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 인증수련활동의 활동기록 작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집합니다. (필수항목 : 주민등록번호, 건강사항)
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
재료비 3만원은 1회기 프로그램 진행시 담당자에게 납부 하시면 됩니다.
상기 본인은 서울시교육청에서 평생학습관으로 지정하여 운영을 지원하고, 서울시립 목동청소년수련관에서 운영하는 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) 서울시립 목동청소년수련관장 귀하