환 불 신 청 서 환불신청서 작성시 : 파란색 부분만 작성해주세요!			결재	담 당	팀 장	부 장	관장
						전결
프로그램명	○월 청소년극장 대관	회 원 번 호 (영수증번호)
기 관 명		성 별			남 . 여
사업자등록번호	-	전 화 번 호
주 소
내 역	1. 환불 금액: ￦ ( %) 산출 내역: 기본이용료 – / 빔프로젝트 – / 냉난방 -
사 유(v) (계좌번호)	환불사유 : (은행명: 계좌번호 : 예금주 : ) ※통장사본 꼭 보내주세요(이메일:mdyouth1318@naver.com/팩스02-2654-7784)
첨부서류	◈ 해당란에 ○표시 1) 영수증 2) 진단서(소견서) 3)주민등록등본 4) 통장사본 5) 의료보험증사본 6) 기 타 ( )
위와 같은 사유로 환불을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) (회원과의 관계 : )

시립목동청소년센터