시립목동청소년센터

개인정보 수집이용 동의

수집이용목적	수집항목	보유기간
회원건강확인서 수집	이름, 프로그램 선택, 본인 연락처, 보호자 비상연락처	1년

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* 1. 현재 병원 진료를 받고 있거나 질병 및 질환이 있습니까?
예 아니요
1-② 있다면 질병 및 질환명은 무엇입니까?
* 2. 과거 장기간(3개월 이상) 치료를 받으신 병력이 있습니까?
예 아니요
2-② 있다면 질병 및 질환명은 무엇입니까?
* 3. 정기적으로 복용중인 약이 있습니까?
예 아니요
3-② 있다면 복용중인 약명은 무엇입니까?
* 4. 다음 질환에 대하여 과거 치료 경력이 있으시거나 현재 치료 중입니까?
없음 고혈압 뇌출혈 및 뇌졸중(뇌 계통) 심장질환 당뇨 기타 성인병 ( )

* 본인은 회원 건강확인서의 내용을 확인하였으며, 스포츠 프로그램 참여시 본인의 질병(환)에 부정적 영향을 줄 수도 있음을 인식하고 있습니다.
동의합니다 동의하지 않습니다
* 운동 중 본인 과실(지병 등)로 인한 안전사고가 발생할 경우 책임은 전적으로 본인에게 있으며, 센터에 민형사상 책임을 묻지 않을 것을 약속합니다.
동의합니다 동의하지 않습니다
* 본인은 본 확인서 내용과 개인정보 수집,처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.
동의합니다 동의하지 않습니다

전체 동의합니다.